DATI IDENTIFICATIVI

    DATI SU PRESTAZIONE SANITARIA DA ESEGUIRE

    DATI RELATIVI ALLE PRESTAZIONI SANITARIE OSPEDALIERE DI CUI SI RICHIEDE RILASCIO DI NULLA OSTA (compilazione obbligatoria)

    Selezionare una sola delle seguenti opzioni:

    SI sono disponibile a ricevere il completo supporto della Centrale Salute o di altro partner incaricato da MBA (MUTUA MBA Società di Mutuo Soccorso S.C.p.A, CON SEDE IN FORMELLO, VIA DI S. CORNELIA 9, ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI ROMA AL N 97496810587), nella scelta sia della Struttura sanitaria sia dell’Equipe Medico-Chirurgica per la prestazione richiesta.SI sono disponibile a ricevere il supporto della Centrale Salute o di altro partner incaricato da MBA nella scelta della Equipe Medico-Chirurgica per la prestazione richiesta, ferma la scelta della Struttura sanitariaSI sono disponibile a ricevere il supporto della Centrale Salute di altro partner incaricato da MBA nella scelta della Struttura sanitaria ferma la scelta dell’Equipe Medico-ChirurgicaNO non intendo ricevere il Vostro supporto nella scelta della Struttura /Equipe Medico-Chirurgica per la prestazione richiestaNO non intendo ricevere il Vostro supporto nella scelta della Struttura/Equipe Medico-Chirurgica per la prestazione richiesta, avendo già attivato per lo stesso evento altra forma di assistenza sanitaria della quale fruisco.